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Figura 1. Esquema sobre as divisões do sistema nervoso central. Disponível em: <https://i.pinimg.com/originals/ca/7d/fc/ca7dfc2525fbe08b17b58fcf847680fe.jpg>.
O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e medula espinal e o SNP é formado pelos nervos, gânglios e terminações nervosas. O SNP é subdividido em sistema nervoso somático e sistema nervoso autônomo, que ainda é subdividido em simpático, parassimpático e entérico. O sistema nervoso somático é responsável pela motricidade voluntária e sensorial consciente enquanto sistema nervoso autônomo é responsável pela motricidade involuntária.
Mas antes de começarmos a falar sobre o sistema nervoso como um todo, vamos revisar alguns conceitos importantes?
Figura 2. Esquema de neurônio. 1: Dendritos; 2: Axônio; 3: Corpo celular; 4: Terminações do axônio. Disponível em: <https://1.bp.blogspot.com/--f9Cpwd3hDU/VEgUpcQySVI/AAAAAAAABSU/VKP4ZmvtMqw/s1600/Sem%2Bt%C3%ADtulo.pngaaartu.png>.
1.Neurônios: são unidades estruturais e funcionais do sistema nervoso. Um neurônio é formado por:
-Corpo celular: é o centro metabólico do neurônio, nele ocorre síntese de proteínas neuronais, processos de degradação e renovação celular. É local de recepção de estímulos e dele fazem parte os dendritos e o axônio.
-Dendritos: são especializados em receber estímulos, traduzindo-os em alterações do potencial.
-Axônio: conduzem impulsos que saem do corpo celular.
2. Bainha de mielina: conjunto formado por camadas de lipídios e substâncias proteicas, que ficam ao redor de alguns axônios, propiciando aumento da velocidade de condução do impulso.
3. A maioria dos neurônios do sistema nervoso pertence a dois tipos:
-Neurônios motores multipolares: possui dois ou mais dendritos e um axônio. São o tipo mais comum de neurônio no sistema nervoso (SNC e SNP). Ex: neurônios motores da musculatura esquelética.
-Neurônios sensitivos pseudounipolares: têm um prolongamento curto, aparentemente único (mas, na verdade, duplo), sendo que os corpos celulares deles estão situados fora do SNC nos gânglios sensitivos, fazendo parte do SNP.
4. Núcleo: conjunto de corpos de células nervosas do SNC.
5. Trato: feixe de fibras nervosas do SNC que une núcleos vizinhos ou distantes do córtex cerebral.
6. Fibras nervosas: é formada pelo axônio, seu neurolema e circunda o tecido conjuntivo endoneural. Possuem 3 revestimentos de tecido conjuntivo: endoneuro (circunda o neurolema e os axônios), perineuro (circunda o fascículo das fibras nervosas periféricas) e epineuro (bainha que circunda feixes dos fascículos nervosos, possui tecido adiposo e vasos linfáticos e sanguíneos).
7. Neurolema: é formado pelas membranas celulares das células de Schwann que circundam o axônio, separado de outros axônios.
8. Nervos: representam um feixe de fibras nervosas (ou um fascículo) que estão fora do SNC. São revestidos por tecido conjuntivo, o qual circunda e une fibras nervosas, e possuem vasos sanguíneos, responsáveis por nutrir as fibras nervosas. *Tipos de nervos:
-Pode ser cranianos ou espinais. Os cranianos são 12 pares, saem da cavidade craniana por forames localizados no crânio e são identificados por números romanos (exceto o NC XI que origina-se na parte superior da medula espinal). Já os nervos espinais, saem da coluna vertebral através de forames intervertebrais e originam-se em pares bilaterais de segmentos específicos da medula. São 31 pares, de acordo com os 31 segmentos da medula espinal, e são enumerados por letra e número correspondente à região da medula em que se encontram.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Funções: integrar e coordenar as sinalizações neurais, além de realizar funções mentais superiores como raciocínio, aprendizado, percepção, sensação, memória, orientação, consciência, pensamento, dentre outras.
Encéfalo (composto pelo cérebro, tronco encefálico e cerebelo) e medula espinal são formados por substância cinzenta (composto por corpos celulares de neurônios) e substância branca (composta por porções de prolongamentos dos neurônios), apresentando-se dispostos em locais diferentes. No cérebro, observa-se que a substância cinzenta está na região mais externa do órgão e em locais mais centralizados chamados de núcleos, enquanto a substância branca é encontrada no interior do órgão. Já na medula espinal essa disposição é diferente, de modo que a substância cinzenta se encontra disposta na forma de “H” na parte interna da medula e a substância branca apresenta-se mais externamente. Além disso, o encéfalo e a medula espinal são revestidos pelas meninges dura-máter, aracnoide e pia-máter, de modo que essas membranas juntamente com o líquido cerebrospinal (LCS) protegem o SNC.
Figura 3. Divisões do encéfalo. Disponível em: <https://www.anatomia-papel-e-caneta.com/wp-content/uploads/elementor/thumbs/telencefalo-e-diencefalo-o9ubavdvz63rjonrmbb106lfgetpsqfa1wuadjyjuo.jpg>.
Figura 4. Secção coronal pelo cérebro. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
Figura 5. Secção horizontal do crânio. O número 4 indica substância cinzenta e o número 6 indica substância branca, enquanto o número 5 indica a dura-máter e o 7 aracnoide e pia-máter. 1: Pele do couro cabeludo, 2: Calvária, 3: Foice do cérebro, 8: Espaço subdural. 9: Seio sagital superior, 10: Corno anterior do ventrículo lateral, 11: Septo pelúcido, 12: Plexo coróide, 13: Tálamo. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
Figura 6. Vista anterolateral da medula espinal. Imagem disponível no livro: “Anatomia orientada para a clínica” de MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
O sistema nervoso periférico é formado por fibras nervosas e corpos celulares localizados fora do SNC, os quais conduzem impulsos que chegam ou saem do sistema nervoso central. Nesse sistema, ocorre a integração por meios dos nervos que unem as estruturas centrais às periféricas.
Figura 7. Ilustração do SNP. Disponível em: <https://s1.static.brasilescola.uol.com.br/be/conteudo/images/o-sistema-nervoso-periferico-constituido-por-nervos-ganglios-58077123599bc.jpg>.
Tipos de nervos :
Antes de mencionar sobre os tipos de nervos, vamos relembrar que existem basicamente dois tipos de fibras no SNP, as quais fazem a comunicação com o SNC. São elas as fibras aferentes (ou sensitivas) e as eferentes (ou motoras). Mas como elas funcionam? As fibras aferentes levam os impulsos captados pelos órgãos de sentido do corpo humano, como olhos, nariz, pele, etc., enquanto que as eferentes levam os impulsos em direção aos órgãos efetores da ação intencionada como, por exemplo, os músculos.
Os tipos de nervos existentes no SNP são os nervos cranianos e os espinais. Os nervos cranianos são aqueles nomeados por algarismos romanos conforme o seu percurso no crânio em direção à medula cervical. É importante lembrar que, neste momento, não iremos abordar sobre eles especificamente, mas recomendamos que você visite esse conteúdo na aba “anatomia topográfica”, na qual há um texto somente sobre eles, vide tamanha importância.
Já os nervos espinais originam-se em pares de segmentos da medula espinal e são 31 pares no total. Eles são formados por uma raiz anterior, fibras motoras, e uma raiz posterior, fibras sensitivas, as quais se juntam lateralmente formando o nervo espinal.
Figura 8. Imagem mostrando medula espinal (SNC), sendo possível visualizar inervação do dorso, com destaque para seta amarela indicando um gânglio espinal. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
Figura 9. Vista de um nervo espinal (delimitado pelo quadrado azul) e seus componentes raiz posterior (delimitada pelo quadrado verde) e raiz anterior (delimitada pelo quadrado vermelho). Imagem disponível no livro: “Anatomia orientada para a clínica” de MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R..
Figura 10. Imagem mostrando porção torácica da medula espinal. Seta azul indica nervo espinal e seta vermelha indica gânglio espinal, o qual dá continuidade ao ramo dorsal que segmenta-se em ramos lateral e medial. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
É também chamado de visceral. Possui dois componentes, o simpático e o parassimpático. O simpático conta com neurônios pré-ganglionares situados a nível toracolombar e estabelecem suas conexões com neurônios pós-ganglionares por meio do neurotransmissor acetilcolina, depois esses neurônios atuam sobre musculaturas lisas por meio do neurotransmissor noradrenalina. Esse sistema simpático está relacionado a ações do organismo ligadas a resposta a estímulos externos, principalmente referente ao estresse, situações chamadas de luta ou fuga, consumo de energia. Já o parassimpático é composto por neurônios pré-ganglionares situados a nível crânio caudal, e tanto as conexões pré como pós ganglionares são mediadas pelo neurotransmissor acetilcolina. O parassimpático está ligado a respostas relacionadas a restituir o organismo ao estado anterior, sua ação é antagônica à do simpático na maioria dos órgãos. Abaixo segue uma tabela com as principais ações desses sistemas no organismo humano, vale a pena sempre consultá-la.
Figura 11. Divisão anatômica do Sistema Nervoso Autônomo (SNA). Imagem disponível em: <https://midia.atp.usp.br/imagens/redefor/EnsinoCiencias/SerEd_2011_2012/serEd_sem03_08w.jpg>.
Figura 12. Tabela de ações do SNA com detalhes para os receptores envolvidos e ações efetivas a nível muscular e glandular. M= receptor muscarínico. a= receptor alfa adrenérgico (tipo 1 e tipo 2). b= receptor beta adrenérgico (tipo 1 e tipo 2) . Imagem disponível em: <https://files.passeidireto.com/d7a515ee-69dd-4942-8705-b38c1cf9aed8/d7a515ee-69dd-4942-8705-b38c1cf9aed8.jpeg>.
Figura 13. Medula espinal. Seta vermelha indica um gânglio espinal. Seta amarela indica cone medular. Seta azul escuro indica o filamento terminal. Seta verde indica a cauda equina. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
MEDULA ESPINAL
MEDULA ESPINAL
A medula espinal trata-se simplesmente da maior fonte de condução de informação que sai e entra no encéfalo via nervos espinais. É um centro reflexo e via de condução entre o corpo e o encéfalo. Trata-se de uma estrutura cilíndrica, que é achatada levemente tanto anteriormente como posteriormente, e, também, é protegida pelas vértebras, ligamentos, músculos e meninges. É válido mencionar que o líquido cerebrospinal ou cefalorraquidiano também a protege. Possui um comprimento que varia de 42 a 45 cm nos adultos. É continuação do bulbo, sendo constituída de intumescências, que são basicamente regiões mais dilatadas onde estão presentes áreas em que existem conexões entre a medula e as grossas raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas à inervação dos membros superiores e inferiores. A sua extremidade torna-se mais afilada e recebe o nome de cone medular, terminando a nível de vértebra T12 ou até mesmo chegando a L3, ocupando, assim, cerca de ⅔ do canal vertebral e não ele por completo.
Na medula espinal, a substância cinzenta localiza-se centralmente em relação à branca e apresenta formato de “borboleta” da letra H. Basicamente, a substância branca é formada por axônios mielinizados, já a substância cinzenta é formada principalmente por corpos de neurônios. A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. Na medula espinal também existem divisões (cornos, colunas, tratos etc) que podem ser vistas de forma resumida na figura 17, as quais serão abordadas logo mais.
Figura 14. Vista lateral da medula espinal. A seta rosa indica o bulbo (antigamente chamado de medula oblonga). Seta amarela mostra a medula espinal. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
Figura 15. Substância branca e cinzenta da medula espinal. Imagem disponível em: <https://static.escolakids.uol.com.br/image/medula-espinal.jpg>.
Figura 16. Encéfalo. Imagem comparativa, mostrando a localização da substância cinzenta (seta amarela) e substância branca (seta vermelha) no encéfalo. Imagem adaptada disponível em: <https://maestrovirtuale.com/wp-content/uploads/2019/10/sustancia-blanca1LIFEDERIMAGEN.jpg>.
Figura 17. Medula espinal com alguns de seus tratos e também localização do corno sensitivo e motor. Imagem disponível em: <https://www.msdmanuals.com/-/media/manual/home/images/n/e/u/neu_to_from_spinal_cord_b_pt.gif?thn=0&sc_lang=pt>.
Outro ponto importante sobre a medula espinal diz respeito à sua composição de nervos espinais, raízes nervosas e dermátomos correspondentes. Para entender melhor após a leitura do texto analise as imagens abaixo (vai ajudar!).
A medula espinal é continuação do bulbo, como mencionado anteriormente, estendendo-se até por volta da segunda vértebra lombar. Lembram que sua extensão é menor que a da coluna vertebral? Pois é. Temos que os nervos espinais, sistema nervoso periférico, existem em pares sendo 31 no total, 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo, e os nervos das regiões lombar sacral e coccígea não saem da coluna vertebral no mesmo nível que saem da medula espinhal; suas raízes formam a cauda equina. Além disso, vale lembrar que temos que não ocorre exatamente a mesma correspondência, uma vez que temos 7 vértebras cervicais e 8 nervos cervicais, sendo que o primeiro nervo cervical sai acima da primeira vértebra, enquanto que o oitavo nervo cervical sai abaixo da sétima vértebra cervical, através do forame intervertebral.
Figura 18. Medula espinal e seus nervos juntamente da coluna vertebral e suas vértebras. Nessa imagem é possível observar a relação entre essas estruturas. Imagem disponível em: <https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/cirurgia/livro13/fig05-02.jpg>.
Figura 19. Ilustração mostrando importantes plexos da medula espinal. Imagem disponível em: <http://raphaelvarial.weebly.com/uploads/5/2/8/1/5281369/sistema_nervoso.pdf>.
Figura 20. Ilustração dos dermátomos correspondentes aos nervos espinais. Imagem disponível em: <https://www.stramedicalshop.com.br/media/wysiwyg/dermatomos_22065_l.jpg>.
Tratos
Basicamente existem as vias ascendentes e descendentes da medula espinal. As ascendentes são aquelas que captam o estímulo periférico e o leva em direção ao córtex cerebral para que seja gerada uma resposta motora, cognitiva, sensitiva. Já a via descendente diz respeito àquela originada no córtex cerebral ou tronco encefálico e essa, por sua vez, faz sinapse com os neurônios que estão localizados na medula.
Ascendente: fascículo grácil, cuneiforme, trato espinocerebelar e trato espinotalâmico
Fascículo grácil: relacionado à transmissão de informações dos membros inferiores.
Fascículo cuneiforme: relacionado à transmissão de informações dos membros superiores.
Trato espinocerebelar: relacionado à transmissão das informações de propriocepção inconsciente até o córtex.
Trato espinotalâmico: existe o lateral e o anterior, sendo que o lateral leva informações de dor e temperatura e o anterior tanto leve e pressão.
Descendente: trato rubro-espinal, retículo-espinal, vestíbulo-espinal, corticoespinal, teto-espinal.
Trato rubro-espinal: relacionado à motricidade voluntária dos músculos distais dos membros, músculos intrínsecos e extrínsecos da mão, coordenação voluntária, possui conexão com o cerebelo.
Trato retículo-espinal: está relacionado ao ato de caminhar, a movimentos com base em estímulos visuais e auditivos, atuando sobre músculos axiais e proximais dos membros para que movimentos delicados sejam executados.
Trato vestíbulo-espinal: relacionado à postura, posicionamento do tronco, equilíbrio.
Trato corticoespinal: relacionado à motricidade voluntária dos membros inferiores, superiores, axiais, etc.
Trato teto- espinal: relacionado a reflexos espontâneos como fechamentos dos olhos, por exemplo, com objetivo de proteção ou orientação do corpo a partir de estímulos visuais.
Figura 21. Tratos da medula espinal. Imagem disponível em: <https://blog.jaleko.com.br/wp-content/uploads/2019/04/vias.png>.
Meninges
São 3 as meninges que revestem a medula espinal: dura-máter, aracnóide e a pia-máter.
-Dura-máter
É formada por tecido fibroso, é mais resistente, possui fibras elásticas e faz parte do revestimento mais externo da medula espinal. Ela forma o saco dural, uma bainha que forma um tubo dentro do canal vertebral.
-Aracnóide
É uma membrana mais delicada quando comparada à dura-máter, é avascular, também possui tecido fibroso e elástico. Essa meninge, por sua vez, envolve o espaço subaracnóideo, o qual é preenchido pelo líquido cefalorraquidiano (líquor). Ela é separada da pia-máter (mais interna) pelo espaço subaracnóideo (que veremos características logo a seguir).
-Pia-máter
Trata-se da membrana mais interna que reveste a medula espinal e encéfalo. É mais fina e cobre diretamente os nervos espinais e os vasos espinais.
-Espaço subaracnóideo
Localiza-se entre aracnóide e a pia-máter e é preenchido pelo líquido cefalorraquidiano. A sua função é a proteção mecânica da medula espinal (assim como faz no encéfalo), além disso possui função de defesa contra microorganismos, pois faz remoção de resíduos e permite que os nutrientes circulem nas estruturas.
Figura 22. Ilustração mostrando as meninges e o espaço subaracnóideo. Imagem disponível em: <https://www.msdmanuals.com/-/media/manual/home/images/n/e/u/neu_viewing_the_brain_b_pt.gif?thn=0&sc_lang=pt>.
Figura 23. Granulações aracnóideas e relação com a pia-máter. Imagem adaptada disponível em:<http://www.auladeanatomia.com/upload/htmleditor/granulacoesaracnoides.webp>.
Figura 24. Medula espinal com meninges indicadas pelas setas. Seta vermelha indica aracnóide. Seta amarela indica dura-máter. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
Figura 25. Medula espinal torácica com meninges indicadas pelas setas. Setas verdes indicam pia-máter e vasos sanguíneos. Seta vermelha indica dura-máter aberta. Imagem disponível no livro “Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body” de Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi e Elke Lutjen-Drecoll.
Irrigação e drenagem
Dentre as artérias que irrigam a medula espinal estão os ramos das artérias vertebrais, das cervicais ascendentes, cervicais profundas, intercostais, lombares e sacrais laterais. Já em sentido longitudinal, desde o bulbo até o cone medular, temos uma artéria espinal anterior e um par de artérias espinais posteriores.
Figura 26. Irrigação da medula espinal. Imagem disponível em: <https://d2dxldo5hhj2zu.cloudfront.net/img/674x,jpg/https://s3.amazonaws.com/sanar-hub/cms/scientific_articles/images/1677-5449-jvb-14-3-248-gf01.jpg>.
A drenagem da medula também é semelhante. Há 3 veias veias espinais anteriores e três posteriores e as espinais dispõe-se longitudinalmente de forma a se comunicarem entre si e serem drenadas por mais veias anteriores e posteriores do bulbo e das veias radiculares.
Figura 27. Drenagem da medula espinal. Imagem disponível: <https://d2dxldo5hhj2zu.cloudfront.net/img/674x,jpg/https://s3.amazonaws.com/sanar-hub/cms/scientific_articles/images/1677-5449-jvb-14-3-248-gf03.jpg>.
Figura 28. Ilustração do procedimento de punção lombar. Imagem disponível em: <https://www.msdmanuals.com/-/media/manual/professional/images/n/e/u/neu_lumbar_puncture_pt.gif?thn=0&sc_lang=pt>.
CURIOSIDADE!
VOCÊ SABE O QUE É PUNÇÃO LOMBAR?
Trata-se do processo de retirar uma amostra do líquido cefalorraquidiano da cisterna lombar para diversas finalidades como: avaliar a pressão intracraniana e a composição do líquor, reduzir terapeuticamente a hipertensão intracraniana ou até mesmo para administrar fármacos.
Não podemos nos esquecer que é uma importante técnica de diagnóstico para avaliar os distúrbios do SNC, entre eles a meningite. Isso porque muitas patologias relacionadas ao SNC acabam por alterar a composição das células do líquido cefalorraquidiano.
A técnica é feita com em decúbito lateral (mas também pode ser feita com o paciente sentado), com o dorso e os quadris fletidos (a flexão da coluna vertebral afasta as lâminas vertebrais e processos espinhosos, facilitando a introdução da agulha). Faz-se então a anestesia da pele e a agulha (com um estilete) é inserida na linha mediana entre os processos espinhosos das vértebras LIII e LIV (ou LIV e LV), pois nesses níveis há menor risco de lesionar a medula espinal.
E como saber se deu certo? Então, após penetrar cerca de 4 a 6 cm em adultos, podendo variar conforme o biotipo do indivíduo, a agulha vai perfurar o ligamento amarelo e isso provoca um estalo. Após passar por esse ligamento amarelo, a agulha irá atravessar a dura-máter e a aracnóide e, finalmente, penetrará na cisterna lombar. Assim, quando removido o estilete, após esse processo, há saída do líquido na velocidade de aproximadamente uma gota por segundo.
Existem contraindicações para a punção lombar, dentre elas está o aumento da pressão intracraniana, infecção no local da punção, entre outros. Assim, se houver déficits neurológicos focais, realiza-se primeiramente uma Tomografia Computadorizada (TC) ou uma Ressonância Nuclear Magnética (RNM) para descartar a possibilidade de haver uma massa que pode causar tanto uma herniação transtentorial como cerebelar.
Bibliografia
LEVIN, MICHAEL C. Punção lombar. Manual MSD, 2018. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exames-e-procedimentos-neurol%C3%B3gicos/pun%C3%A7%C3%A3o-lombar-pun%C3%A7%C3%A3o-espinhal>. Acesso em 28 jan. 2022.
MACHADO, Angelo; HAERTEL, Lucia Machado. Neuroanatomia funcional. 3 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2014.
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz Alberto. A neurologia que todo médico deve saber. 3 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
Resumo sobre a anatomia da medula espinhal. Anatomia de órgãos e sistemas. Sanar Med. Disponível: <https://www.sanarmed.com/resumo-sobre-a-anatomia-da-medula-espinhal>. Acesso em: 28 jan. 2022.
ROHEN, Johannes W.; YOKOCHI, Chihiro; LUTJEN-DRECOLL, Elke. Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body. 7 ed. Holanda: Wolters Kluwer. 2011.
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