Tórax

A parede torácica verdadeira é formada pela delimitação óssea, músculos, pele, tela subcutânea e fascia que reveste a face anterolateral. Essas estruturas posteriormente fazem parte do dorso. Em conjunto, essas estruturas formam um cone abobadado que proporciona a rigidez necessária para proteção das vísceras, bem como a flexibilidade para a deambulação e outras movimentações. Além disso, seu formato é resistente às pressões internas negativas geradas pela retração elástica dos pulmões e pela respiração, e serve como ponto de origem de muitos músculos.

Apesar de ter formato fixo, o volume da cavidade é variável de acordo com cada inspiração e expiração, devido a movimentação diafragmática e a expansão pulmonar a cada inspiração.

O esqueleto da parede torácica é formado por 12 pares de costelas e cartilagens costais associadas, 12 vértebras torácicas e os discos intervertebrais interpostos entre elas, e pelo esterno anteriormente (Fig. 3 e 4). As costelas podem ser divididas entre típicas (III-IX) e atípicas (I, II, X-XII). As típicas são compostas principalmente pela cabeça, colo, tubérculo e corpo. As costelas atípicas possuem as seguintes peculiaridades:

• Costela I: entre as costelas verdadeiras, é a mais larga, curta e curva; possui apenas uma face articular.

• Costela II: com o corpo mais fino, é menos curva do que a primeira; sua principal atipia é relacionada à tuberosidade do m. serrátil anterior que corresponde à fixação deste músculo nesta costela.

• Costelas X a XII: apresenta apenas uma face articular e cada uma articula somente com uma vértebra.

• Costelas XI e XII: são mais curtas; não possuem tubérculo e colo.

Outra divisão das costelas é quanto à fixação:

• Costelas verdadeiras (vertebroesternais): costelas I a VII; são fixadas diretamente ao esterno por meio de suas próprias cartilagens costais.

• Costelas falsas: costelas VIII a IX (e X às vezes); a ligação ao esterno é de forma indireta, feita por meio de cartilagem que se unem à cartilagem das costelas acima.

• Costelas flutuantes: costelas XI e XII (e X algumas vezes); não possuem ligação com o esterno e terminam na musculatura abdominal.

As cartilagens que ligam as costelas de I a X são chamadas de cartilagens costais, cuja maior importância se deve à contribuição na elasticidade da parede torácica, que é necessária para mobilidade e proteção contra fraturas. As costelas flutuantes (XI e XII) não possuem ligação com o esterno, no entanto possuem cartilagens costais em suas extremidades anteriores como forma de proteção (Fig. 3).

Entre as costelas estão os espaços intercostais, que são ocupados por músculos e membranas intercostais e um feixe neurovascular. Esses espaços são denominados de acordo com a costela ligeiramente acima, ou seja, o primeiro espaço intercostal fica entre o primeiro e segundo pares de costelas. O espaço logo abaixo do XII par de costelas é chamado de subcostal, pois não há outro par localizado inferiormente.

As 12 vértebras torácicas são caracterizadas pelos seguintes componentes: (1) hemifóveas bilaterais superiores e inferiores que, com a vértebra subsequente, formam as cavidades que se articulam com a cabeça de cada costela; (2) fóveas costais dos processos transversos que se articulam com os tubérculos das costelas; e (3) longos processos espinhosos inferiormente projetados (Fig. 5 e 6).

O osso esterno, limite anterior do tórax, é composto por manúbrio, corpo e processo xifoide, que é unido ao corpo por cartilagem formando uma articulação do tipo sincondrose, podendo haver fusão entre as duas partes em pessoas mais velhas. Devido às articulações de que participa, o esterno possui um par de incisuras claviculares e sete pares de incisuras costais. Ademais, a sínfise manubrioesternal, o processo xifoide e a incisura jugular (na margem superior do manúbrio) são importantes pontos de referência anatômica.

Os músculos da parede torácica possuem diferentes funções, como descrito a seguir:

• Mm. intercostais: grupo de músculos que se localizam nos espaços intercostais e participam, além da propriocepção, da movimentação das costelas e sustentação dos espaços intercostais; possuem origem na margem inferior das costelas e inserção na margem superior da costela subsequente; são eles: mm. intercostais externos (Fig. 9), mm. intercostais internos (Fig. 8 e 9) e mm. intercostais íntimos.

• Levantadores da costela: possuem forma de leque, são fixados nos processos transversos e costelas subjacentes e auxiliam na elevação das costelas.

• Mm. serrátil posterior superior: encontra-se fixado no ligamento nucal e processos espinhosos de C VII a T III e margens superiores das costelas (II-IV). Atuam na elevação das costelas e, principalmente, à propriocepção.

• Mm. serrátil posterior inferior: tem sua fixação nos processos espinhosos de T XI a L II e margens inferiores das costelas (VIII-XII). Está relacionado ao abaixamento das costelas e, principalmente, à propriocepção.

• Mm. subcostais: são muito variáveis morfologicamente, mas geralmente possuem formato de estreitas faixas que atravessam um ou dois espaços intercostais na face interna do tórax, sendo mais evidentes nos últimos pares de costelas. Apresentam atuação semelhante aos músculos intercostais internos.

• M. transverso do tórax: é organizado em faixas que se estendem da face posterior do esterno até as cartilagens costais (2ª a 6ª); possui pouca função respiratória, atuando principalmente na propriocepção (Fig. 8).

Além dos músculos supracitados, há aqueles que estão associados ao tórax e membros superiores (mm. toracoapendiculares). Além de participarem do movimento dos membros superiores, eles podem atuar como musculatura acessória da respiração (respiração forçada). São eles:

• M. peitoral maior: maior músculo da região superficial torácica (Fig. 9), localiza-se posteriormente à mama; possui fixação proximal na metade medial da clavícula (cabeça clavicular) e face anterior do esterno, seis cartilagens costais superiores e aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome (cabeça esternocostal). Já a fixação distal pode ser observada no lábio lateral do sulco intetrtubercular do úmero.

• M. peitoral menor: fixação distal nas costelas III a V e proximal no processo coracóide da escápula (Fig. 9).

• M. subclávio: é profundo ao músculo peitoral maior e tem relação com o trajeto da artéria subclávia; possui fixação na junção da primeira costela e sua cartilagem costal e superfície inferior clavícula.

• M. serrátil anterior: origem nas partes laterais das costelas I a VIII e inserção na margem medial da escápula; sua parte inferior tem maior contribuição na respiração forçada (Fig. 9).

• Outros: alguns músculos do dorso e do pescoço, como os mm. escalenos e esternocleidomastóideo (Fig. 9), também podem atuar como músculos acessórios da respiração.

Os ramos anteriores dos nervos espinais torácicos formam os 11 pares de nervos intercostais (T1-T11) e o nervo subcostal (T12), que perpassam pelos espaços intercostais e subcostal respectivamente (Fig. 10). Os ramos posteriores dos nervos espinais dessa região realizam a inervação das estruturas do dorso (musculatura, articulações, pele). Os nervos intercostais possuem os seguintes ramos: colaterais (Fig. 10), comunicantes (fazem conexão com o tronco simpático), cutâneos laterais e anteriores, e musculares.

Obs.: Há alguns nervos intercostais que são atípicos. Um exemplo é o primeiro par (T1), que emite um ramo superior que se junta ao plexo braquial, e um ramo inferior, definido como 1º nervo intercostal.

A irrigação arterial se dá pelas artérias intercostais e artéria subcostal que se originam posteriormente na a. aorta. Elas seguem no sulco da costela e anastomosam-se com as artérias intercostais anteriores, que são ramos da a. torácica interna. Esta é originária da a. subclávia e segue inferior e lateralmente ao esterno (Fig. 11). A drenagem venosa segue um padrão semelhante. As veias intercostais anteriores e veia subcostal drenam anteriormente para as vv. torácicas internas (tributárias das vv. subclávias). As veias intercostais posteriores drenam posteriormente para o sistema venoso ázigo-hemiázigo, o qual drena para a v. cava superior (Fig. 12).

É importante ressaltar que a neurovasculatura nos espaços intercostais ficam dispostos em feixes que seguem o sulco da costela localizado na margem inferior deste osso. Algumas vezes, os vasos e os nervos emitem ramos colaterais que seguem na margem superior da costela subjacente. A importância clínica deste fato é que essa disposição espacial deve ser levada em consideração durante procedimentos de punção e incisão da parede torácica para que se evite lesionar o feixe neurovascular principal no sulco da costela (Fig. 10).

Obs.: Sobre a posição do feixe neurovascular intercostal, pode-se utilizar o mnemônico “VAN” para relembrar que a ordem, de superior para inferior, é: veia, artéria e nervo.

Região localizada no centro do tórax, sendo limitada pela abertura superior do tórax e diafragma e, lateralmente, pelas cavidades pleurais (Fig. 13). O mediastino contém os órgãos: timo (glândula), esôfago, traqueia, saco pericárdico, coração, grandes artérias e veias, nervos, vasos linfáticos e linfonodos. Didaticamente, o mediastino é dividido entre superior e inferior com base no plano transverso do tórax, que perpassa pelo ângulo esternal e o disco intervertebral entre as vértebras T4 e T5. O mediastino inferior ainda é subdividido em três, sendo que a porção média compreende o saco pericárdico com o coração e base dos grandes vasos, enquanto as porções anterior e posterior compreendem o restante das estruturas anteriores e posteriores ao saco pericárdico respectivamente.

No tórax há dois sacos pleurais, um a cada lado do mediastino revestindo os pulmões (Fig. 2 e 13). A pleura é composta por duas lâminas contínuas que se fletem na região de hilo pulmonar: a visceral, em íntimo contato com o pulmão; e a parietal, em contato com a face interna da parede torácica. Essas duas lâminas serosas envolvem uma cavidade virtual (cavidade pleural) que contém uma pequena quantidade de líquido seroso (líquido pleural), que reduz o atrito e propicia o deslizamento das pleuras durante a respiração. A pleura parietal pode ser dividida em partes conforme a estrutura ou região com que faz contato: costal, mediastinal, diafragmática e cervical (ou cúpula pleural; recobre o ápice pulmonar). A pleura visceral está em contato íntimo com o pulmão de forma que reveste os lobos e fissuras.

Os recessos pleurais são espaços virtuais de em locais em que a pleura não acompanha a diminuição do volume pulmonar na expiração. São encontrados entre a parte costal inferior e o diafragma (recessos costodiafragmáticos) e posteriormente ao esterno, onde a parte costal da pleura parietal se encontra com a parte mediastinal (recessos costomediastinais). Uma importância clínica é que, nos casos de derrames pleurais, o líquido pode acumular-se nesses recessos a depender da posição do paciente.